「人はミスをする」

卸会社の社長の話。
最近営業現場で、商品の価格を間違えたり、
顧客に違う顧客に送る商品を間違えて
送ってしまうなど単純なミスが続発していた。

社長は、
リーダーにおける管理の不徹底を指摘していた。

これはシグナルである。

このままミスした人に
上司が「以後気をつけなさい。もっと注意してやりなさい」
と説教して直るものではない。

会社の仕組み、体質に大きな問題が潜んでいる。
そこに社長は気づけるかどうか。

ハインリッヒの法則というものがある。

1件の重大災害の裏には、
29件のかすり傷程度の軽微な災害があり、
更にその裏にケガまではないものの300件の
ヒヤリとした体験が存在すると言われている。

失敗学（畑村洋太郎）によると、
「失敗とは、人間が関わって一つの行為を行ったとき、
望ましくない、予期せぬ結果が生じること」。

人間はミスをする
ということを前提にした
仕組みを構築すること。

どんなに完璧なシステムでも
誤って操作してしまうのが人間。

人間が誤操作した場合に
「間違っている」という警告を発し、
事故を防ぐような仕組みを作ること。

人間がミスをしないような、
またはミスした時すぐに
善後策が打てるような仕組みを作ること。

「どういう原因がどんな結果をもたらしたのか」
を正しく理解する。

ミスが起きたとき目に見えるのは「結果」だけ。
まだ見えていない「原因」を辿っていく。

「原因」には
「要因」と
「（会社・人）体質」の２つから構成されている。

「体質」は組織や人間の「特性」。

繰り返されるミス（失敗）を
否定的に捉えるのではなく、
プラス発想に置き換える。

ミスの特性を理解し、
不必要なミスを繰り返さないとともに、
ミスから新たな知識や仕組み作りを構築し、
会社や人の成長につなげる。

ミスをしたことにより、
「原因」の中にある「（会社の）体質」に直面する。

ミスをなくす仕組み作りは、
実は、会社の体質改善活動になる。

この役割は小さな会社では
従業員のリーダーではなく、社長である。

「頑張れ、社長」